Основания для отказа в страховой выплате

Основания для отказа в страховом возмещении

Если по результату наступления страхового случая и обращения к страхователю страховая компания отказала в выплате, она обязана уведомить страхователя о причинах такого отказа в письменном виде. В уведомлении также должно быть указано основание для отказа в страховой выплате. Что может послужить причиной для невыплаты страхового возмещения и что делать, если страховая отказала в выплате?

Отказ в страховой выплате по договору страхованиям

По договору страхования право на выплату страховой компенсации страхователю или выгодоприобретателю возникает при наступлении страхового случая, оговоренного в договоре — ст. 929, ст. 934 ГК. При этом на страхователя/выгодоприобретателя ст. 961 ГК возлагает обязанность по незамедлительному и обязательному уведомлению СК о наступлении такого случая. Законом или договором может быть установлен срок и способ такого уведомления, и тогда они будут обязательными для страхователя.

На основании полученного уведомления, СК или ее представитель, в оговоренные договором правилами страхования или сроки, принимает решение о страховом возмещении понесенного ущерба: выплате компенсации или ремонте имущества, а также об отказе в таком возмещении.

В случае отказа, в срок, указанный договором/законом/правилами страхования, СК должна уведомить страхователя в письменном виде с указанием основания для такого решения. В зависимости от вида и условий страхования, нарушение данного правила может стать причиной наложения на страхователя штрафа, пени или неустойки.

Случаи, когда страховщик вправе отказать в выплате

Анализ Главы 48 ГК позволяет выделить 4 категории случаев, когда СК может отказаться в страховом возмещении вреда жизни, здоровью или имуществу, в частности:

  • когда наступление страхового случая или размера нанесенного вреда жизни/здоровью/имуществу не имеет подтверждений — не выполнены условия договора страхования;
  • когда страховой случай наступил, но закон освобождает страховщика от обязанности осуществлять компенсационные выплаты;
  • когда страховой случай наступил, но закон дает страхователю право отказать в выплатах;
  • когда установлены причины для отказа в возмещении, определенные договором/законом.

Обратите внимание!

Любая причина, которая сообщается страхователю/выгодоприобретателю в уведомлении об отказе, должна соответствовать одной из вышеуказанных правовых конструкций.

Основные причины отказа в выплате страховки

Одной из главных причин, по которой СК отказывают страхователям, является нарушение обязанности страхователя по уведомлению страховой компании о наступлении страхового случая в оговоренные сроки и оговоренным способом по п. 2 ст. 961 ГК. При этом закон запрещает страховщику отказывать в выплатах, если несмотря на несоблюдение обязанности страхователя, он своевременно узнал о ситуации или получение такой информации не сказывается на его обязанности по договору страхования.

Кроме указанного случая, страховщик освобождается от обязанности платить компенсацию, если:

  • страхователь осознанно не принял адекватных мер для уменьшения возможных убытков, которые возникли в силу непринятия таких мер — п. 3 ст. 962 ГК;
  • предусмотренный договором случай возник вследствие умышленных действий страхователя/выгодоприобретателя/застрахованного, направленных на наступление такого случая — п. 1 ст. 963 ГК;
  • ущерб нанесен вследствие ядерного взрыва или влияния радиации, или военных действий/народных волнений/забастовок, или в случае нанесения ущерба вследствие конфискации, ареста или иных ограничений в праве собственности, возникших на основании решений органов власти — ст. 964 ГК;
  • страхователь отказался от своего права на получение возмещения от лица, виновного в нанесении ущерба или в силу действий страхователя реализация такого права стала невозможной — п. 4 ст. 965 ГК.

Если это не противоречит закону, стороны договора страхования вправе определить и иные условия для отказа в выплате компенсации, например:

  • наступление страхового случая в силу неосторожности страхователя;
  • сообщение ложной информации о застрахованном имуществе или состоянии здоровья страхователя;
  • нарушение порядка информирования СК о нанесении ущерба;
  • нарушение правила о представлении страховщику застрахованного имущества на осмотр.

Информация об изменениях:

Пункт 1 изменен с 26 июня 2020 г. — Федеральный закон от 27 декабря 2019 г. N 497-ФЗ

См. предыдущую редакцию

1. Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию, если страховой случай:

наступил вследствие совершения застрахованным лицом преступления и такое лицо признано виновным в совершении этого преступления в судебном порядке;

находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением застрахованного лица;

является результатом признанного в судебном порядке умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью;

наступил вследствие совершения застрахованным лицом деяния, содержащего признаки тяжкого или особо тяжкого преступления, в случае отказа в возбуждении уголовного дела в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица либо прекращения уголовного дела в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица, привлеченного в качестве обвиняемого.

Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы в случае смерти застрахованного лица, если смерть последнего наступила вследствие самоубийства, независимо от срока нахождения застрахованного лица на военной службе, службе, военных сборах.

Основные понятия

Страховой случай – это сочетание определенных обстоятельств, при возникновении которых гражданам обязаны компенсировать нанесенный ущерб, но с учетом предельной суммы, либо пропорционально полученному урону.

Страховая выплата – это сумма, которая будет выплачена пострадавшему при наступлении страхового случая, оговоренного условиями договора страхования.

Страховая компания старается четко указать все риски в договоре, поэтому если выплата не предусмотрена соглашением, то денег человек точно не получит.

Важно! Перед подписанием договора с компанией Страховщика необходимо предварительно ознакомиться с документом. Изучить текст, напечатанный мелким шрифтом, ведь именно там могут скрываться неожиданности.

Правомерные основания для отказа

Компания имеет право не выплачивать полученный ущерб, если их доводы основываются на законе.

Узнаем об основных возможных причинах.

Норма Описание
ст. 961 ГК РФ Достаточно часто встречается в реальной жизни, когда человек не уведомил страховщика о наступлении страхового случая.
ст. 962 ГК РФ Такая причина указывается достаточно редко, так как компании необходимо доказать, что человек не предпринял попыток уменьшить возможный ущерб.
ст. 963 ГК РФ Подобные причины часто указываются в отказах, хотя требуется доказать, что человек умышленно нанес урон с целью получения денежного вознаграждения.
ст. 964 ГК РФ Компания предусматривает возможность возникновения различных форс-мажорных ситуаций. При их наступлении страховщик снимает с себя ответственность за причиненный ущерб. Поэтому граждане не могут претендовать на выплаты, если произошли:

· бедствия техногенного характера;

· военные действия;

· забастовки, восстания.

Также денег не стоит ждать, если ущерб нанесен правоохранительными органами при аресте или конфискации имущества.

Если страхователь несвоевременно уведомил компанию о возникновении страхового случая, то при наличии уважительных причин, ему не должны отказывать. Таким причинами являются нахождение на лечении, длительная командировка и т.д.

Отказ по ОСАГО

Обладатели автогражданки не предполагают, что после ДТП придется добиваться компенсации ущерба от страховой компании различными законными путями. Менеджеры компании часто пытаются затянуть сроки или вовсе отказать в выплате по законным или незаконным причинам.

Почему могут не выплатить компенсацию:

  • в аварии участвовала машина, не имеющая полиса ОСАГО;
  • клиент требует выплаты материального ущерба, хотя такая компенсация не предусматривается договором;
  • авария произошла на несанкционированных гонках или в период обучения вождению, хотя транспорт не предназначался для этих целей;
  • происшествие произошло по причине перегруженности транспорта.

Если в официальном отказе отсутствуют законные основания, то гражданам необходимо оспаривать такое решение.

Отказ по КАСКО

Граждане дополнительно оформляют КАСКО, так как надеются, что полис добровольного страхования поможет им получить компенсацию в самых непредвиденных случаях, даже при угоне авто. В действительности они сталкиваются с неожиданным отказом.

Перечислим причины, когда отказ компании является законным:

  • происшествие произошло вне периода страхования;
  • автомобилем управлял человек, который не имел на это права, например, был лишен водительского удостоверения;
  • на авто установлены дополнительные механизмы, запрещенные законом;
  • собственник не уведомил, что транспорт передан в аренду третьим лицам;
  • сложно получить компенсацию за автомобиль с уже имеющимися повреждениями, так как компания может заподозрить собственника в мошеннических действиях.

При возникновении подозрения, что компания оказала незаконно, лучше всего проконсультироваться с автоюристом. Специалист тщательно изучит договор страхования, оценит ситуацию и даст заключение – есть ли шансы получить компенсацию.

Отказ по страхованию жизни

Человек сможет получить страховку только при наступлении конкретного случая, оговоренного условиями договора:

  1. Нужно достичь возраста, оговоренного договором.
  2. Смерть наступила по независящим причинам.
  3. Получена инвалидность вследствие травмы или заболевания.
  4. Получение временной нетрудоспособности.

Это лишь незначительная часть причин, когда граждане могут претендовать на компенсацию урона, нанесенного их здоровью. Сотрудники компании рассматривают каждый случай индивидуально. Например, клиент, ставший инвалидом, претендующий на страховку после травмы на производстве, может оказаться без страхового возмещения, если будет доказано, что он не соблюдал правила безопасности.

Что делать, если отказали в выплате?

Граждане могут воспользоваться любым доступным способом для обжалования принятого решения.

Вариант Описание
Написать жалобу руководителю компании Свои претензии следует высказать в письменном виде. Обращение можно передать лично в офис компании, либо направить заказным письмом с уведомлением.

Документ нужно вручить таким образом, чтобы было подтверждение его вручения.

Организация обязана дать ответ в течение 10 дней.

Пожаловаться в РСА или ЦБ РФ Направление претензии в контролирующие органы это как одна из мер воздействия на недобропорядочного страховщика. Если будет выявлено, что принятое решение об отказе было незаконным, то учреждение должно направить в страховую компанию уведомление для устранения ошибки.

Сотрудники учреждения обязаны дать ответ в течение 30 дней.

Направить исковое заявление в суд Если человек так не сумел добиться справедливости в указанных организациях, то он может искать защиты в органах правосудия.

Иск подается:

· в мировой суд, если полученный ущерб составляет менее 50 000 руб.;

· в районный или городской суд, если сумма превышает указанный предел.

Важно то, что гражданам не нужно оплачивать госпошлину, так как они добиваются компенсации по страховому случаю.

При положительном решении человек получит исполнительный лист, который передается судебным приставам, либо в банковское учреждение, где открыт счет страховщика.

Внимание! На первоначальном этапе необходимо соблюсти досудебный порядок. Так как в случае обращения в суд, потребуется предъявить доказательства, что человек пытался урегулировать вопрос мирным путем.

Судебная практика

Страхование граждан является одним из самых сложных юридических процессов. Очень часто приходится обращаться в суд, чтобы добиться положенных выплат. Люди вынуждены предъявлять доказательства своей правоты.

Исход дела зависит от различных обстоятельств:

  • указан ли страховой случай в договоре;
  • имеются ли законные основания для отказа;
  • наличие иных причин, позволяющих доказать правоту одной из сторон.

Например, суд становится на сторону страховщика, если человек скрыл свои заболевания, непосредственно влияющие на получение выплат, связанных со страхованием жизни. Поэтому наследники не получают страховку, если умерший человек утаил о тяжелом сердечно-сосудистом заболевании или онкологии.

Чтобы избежать возможного отказа, нужно выбрать надежную страховую компанию, почитать отзывы реальных клиентов. Это позволит получить выплату в полном объеме.

Претензия по страховой выплате и судебный иск

Если страхователь считает причину невыплаты возмещения необоснованной, он вправе обжаловать ее, в том числе в судебном порядке. Однако в отдельных видах страхования, например, в ОСАГО, может быть предусмотрен обязательный претензионный порядок урегулирования спора. Кроме того, такой порядок может быть предусмотрен и договором, независимо от вида страхования.

Если такой порядок установлен, перед подачей иска в суд, страхователю необходимо составить в свободной форме имя руководителя СК претензию с:

  • реквизитами договора страхования;
  • обстоятельствами наступления страхового случая и нанесенного в его следствие ущерба;
  • причинами и обстоятельствами получения отказа от СК;
  • обоснованием, почему такой отказ следует считать неправомерным;
  • требованием возместить понесенный ущерб.

Если в разумный или оговоренный законом/договором/правилами страхования срок ответа не последует или он окажется неудовлетворителен, страхователь вправе обратиться в суд.

Обратите внимание!

В судебном порядке гражданин вправе взыскать полную сумму компенсации и моральный вред по ст. 15 ФЗ № 2300-1 «О защите прав потребителей». Если это установлено законом или договором, также можно потребовать взыскания штрафа или неустойки.

Так как в рамках указанных отношений страхователь признается потребителем, он вправе по ст. 17 ФЗ № 2300-1 о ЗПП:

  • подать иск в суд по адресу своего проживания или месту исполнения договора;
  • не уплачивать госпошлину за иск, если сумма требований не превышает 1 млн рублей.

Как снизить риск отказа в страховой выплате

В целях снижения риска отказа в выплате компенсации страхователю рекомендуется:

  • соблюдать сроки, порядок и способы уведомления СК;
  • сообщать СК исключительно правдивую информацию о наступлении страхового случая и нанесенном ущербе;
  • своевременно платить страховое вознаграждение;
  • пользоваться услугами добросовестных и авторитетных СК;
  • соблюдать все требования, предусмотренные правилами страхования.

Основания полного освобождения от исполнения обязательств

Статья 964 ГК РФ устанавливает три чрезвычайные ситуации, ущерб в ходе которых обычно не возмещается. К таким ситуациям относятся:

  1. Ядерный взрыв, заражение территории радиацией. Воздействие ядерного взрыва, радиации – это форс-мажор, именуемый в ГК непреодолимой силой. Последняя является основной причиной освобождения страховой компании как кредитора от исполнения своих обязательств. Учитываются только такие воздействия, которые привели к ДТП.
  2. Военные действия, учения, маневры. Для признания страховщиком действий военными, требуется только, чтобы они проводились частями Вооруженных сил РФ или же страны-противника. Вовсе не обязательно официальное признание совершаемых действий таковыми вследствие войны, ЧС, военного положения. Главное – фактическое ведение вооруженных операций ВС.

    Военные действия – это не только вооруженные конфликты между государствами, но и подавление мятежей, восстаний и массовых беспорядков. Не столь важно, чьи вооруженные силы стали причиной ДТП. Законом предусмотрены «иные военные мероприятия» как основание. Под этим стоит понимать любые другие действия Вооруженных сил РФ, например, учения и маневры.

  3. Гражданская война, забастовка и общественные волнения. Гражданская война представляет собой столкновения слоев общества для установления своей власти с использованием оружия. Народные волнения отличаются от нее возмущениями именно против власти, сложившихся систем управления, обслуживания, уровня цен. Они сопровождаются погромами, вандализмом, беспорядками на улицах, что часто приводит к порче имущества и нанесению травм.

    Забастовки отличаются потенциально наименьшей опасностью, так как направлены они на улучшение условий труда. Такие волнения являются выступлениями против работодателей. Какой бы ни была забастовка, разрешенной или запрещенной, она является основанием для невыплаты страховки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *